INSTRUMENTAL QUIRURGICO
EQUIPO DE VIDEO LAPAROSCOPIO O TORRE DE LAPAROSCOPIA:
Para la video laparoscopia es necesario:
- un lente o laparoscopio.
- video cámara.
- fuente de iluminación.
- monitor o pantalla.
- cables de luz.
- insuflador de dióxido de carbono co2.
- unidad de aspiración e irrigación.
- unidad de electrocoagulación.
- estabilizador de energía.
- laparoscopio o lente: son llamados endoscopios, son unos tubos de metal con una doble camisa que se adosa a uno de los lados o se dispone a formar concéntricas tiene un canal central y uno exterior.
La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de una lente de aumento variable de 18x o 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. La óptica más utilizada es la de 10 mm y de 0º que proporciona una visión de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en ocasiones puede ser de utilidad disponer de una óptica de 30º, la cual proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la anterior.
De igual forma es útil disponer de una óptica de 5 mm , que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemiabdomen superior. En esta circunstancia, la óptica puede ser introducida a través de un trocar de 5 mm en una posición alterna en la cual puedan no existir adherencias, esto permitirá eventualmente la introducción del trocar umbilical bajo visión directa.
VIDEO CAMARA:
Es un elemento fundamental que permite aplicar las imágenes permitiendo la realización del procedimiento con mayor efectividad y eficacia. la resolución de la cámara viene definida por una básica de imagen y por la línea de posición generados por chips.
La video cámara más sofisticada ofrece imágenes de gran claridad, las cámaras también pueden ofrecer imágenes tridimensionales, pero por sus altos costos no se ha conseguido su uso generalizado, son de fácil manejo, bajo peso, impermeables, permite la esterilización en autoclave y soluciones esterilizantes.
Fuente de luz fría:
Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de luz fría storz modelo 450 v es la más utilizada.
Puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. Es interesante destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros actores como el diámetro de la óptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeño diámetro (5 mm ) puede producirse una sobre iluminación de las estructuras, pese a la regulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visión. en esta circunstancia puede disminuirse de forma manual la intensidad luminosa.
Su longitud varía entre 180 y 300 cm, con un diámetro que varía de 3 mm a 10 mm. En cuanto a su flexibilidad viene determinada por el número y posición de sus fibras ópticas. De ahí que cualquier flexión forzada durante la utilización, transporte y esterilización producirá ruptura de haces de fibra de vidrio con el consiguiente perdida de luz.
Fibra óptica
La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. la transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta.
Monitor:
Reciben directamente la señal copiada por la cámara tiene más resoluciones que un televisor convencional 450 líneas de resolución, a fin de que la imagen conserve sus colores y nitidez próxima a la visión directa, el excesivo brillo a las pantallas se regulan y controlan mejor si se disminuye la iluminación general del salón.
Neumoperitoneo:
Se define como la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal.
La vía de entrada de la aguja para el neumoperitoneo y del trocar del laparoscopio es el reborde inferior del ombligo la que solo varía por problemas anatómicos o cicatrices. se introduce de pues de incidir con el bisturí para facilitar su paso. es preferible introducir la aguja de veress en el abdomen sin elevarlo, para no distorsionar los planos anatómicos y poder percibir claramente cuando son atravesados la aponeurosis y el peritoneo.
Resulta muy peligroso por ser avascular y el Tcs es más delgado. es importante que la introducción de la aguja se haga bien vertical para que no quede en el espesor de la pared.
Elección del gas:
En la laparoscopia se han utilizado 5 gases diferentes para el neumoperitoneo: dióxido de carbono (co2) oxido nitroso (n2o), aire, oxígeno (o2) y nitrógeno (n.)
Esta variedad de gases se da porque ninguno reúne las características que deben tener el que se considera ideal los cuales son: no tóxico, rápida solubilidad en la sangre, no inflamable, fácil difusión en los pulmones, incolora y económica.
Insuflador:
El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente co2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la cirugía Laparoscópica ya que proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de co2, idealmente un balón de 35 kg . Que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de veress. Existen distintos modelos de insufladores, cuyas diferencias básicamente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de co2 por minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son:
a) permitir preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea
Trabajar (12 - 15 mm )
b) la inyección de co2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión brusca de la cavidad abdominal. Es de interés destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de co2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado que es función del diámetro de la aguja de veress y no de la capacidad real de insuflación del equipo.
c) mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de co2 que se producen por diversas razones técnicas durante la cirugía. Probablemente la característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida.
Aguja de veress:
Consiste en una cánula de doble cañón que posee un tubo anterior romo, con un orificio lateral para el paso del gas. El cañón externo de punta afilada es más corto y usado para atravesar la aponeurosis, el interno romo y con el orificio lateral se usa para perforar peritoneo. Viene en calibre de 2.1mm el más usado en su sección 2.5 mm . Mayor sección y 1.7mm menor sección en pacientes obesos más largas 2.0 mm .
Prueba de plumer:
Se aplica solución salina al pabellón de la aguja de veress. si la solución desaparece dentro de la aguja a causa de la presión negativa intraabdominal está en cavidad peritoneal. Se toma una jeringa se llena de 20 cc de solución salina, se inyecta y se aspira con la misma jeringa si la solución retorna a la jeringa la punta de la aguja está en posición extraperitoneal. observación del gas registrado en el aparato del neumoperitoneo con una aguja espinal # 17 se introduce por la aguja de veress a medida que ésta entra en la cavidad la presión será más o menos 10 mm hg si es menor de 15 mm hg hay obstrucción al flujo del gas.
unidad de aspiración e irrigación:
va conectado a la unidad central con una válvula doble que permite por un lado la entrada de solución salina de alta presión (750mm hg) con el objetivo de facilitar la disección de planos líquidos y por otro lado una conexión al equipo de aspiración central el cual aspira los líquidos que se encuentran en el sitio de trabajo y que interrumpan la visualidad del campo quirúrgico.
unidad de electrocoagulación:
es necesario contar con una fuente de energía que permita corte, coagulación, hemostasia durante el procedimiento, para esto se realiza bipolar y monopolar de alta frecuencia con sus respectivas placas y polos de tierra. la fase bipolar con energía de corte en alta frecuencia permite una adecuada hemostasia por disección de tejidos y formación de coagula firme.
La fase monopolar con energía de corte de alta frecuencia en cambio, nos permite cortar teniendo en cuenta con la prolongación de la energía lateral y profundidad. Entre los más utilizados encontramos actualmente el bisturí armónico que es gran innovación que actúa sin quemar los tejidos.
Bipolar monopolar
El estabilizador de energía: permite mantener la energía necesaria durante el procedimiento con los respectivos polos a tierra para evitar, corto circuitos que puedan afectar directamente al paciente como quemaduras.
Trocares:
Mejor llamadas cánulas de laparoscopio atraviesan la pared abdominal y permite la introducción de instrumentos en la calidad peritoneal con distintos grosores y con las características de utilizar un sistema de cierre que no permite fuga de gases mientras que el instrumento se encuentra en su interior las más frecuentes son de 5-10mm pero existen de 2 a 18mm de diámetro.
- Existen trocares no desechables (metálicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una válvula de pistón, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulación bimanual del operador para abrir la válvula apretando el pistón y desplazar el instrumento. Existen también otros con válvula multifuncional tipo bisagra que son más fáciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cónica o piramidal.
- Los trocares desechables están provistos de un dispositivo plástico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metálico atraviesa el peritoneo cubriéndola. Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, acción que puede realizarse con una mano. Algunos están provistos además, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite sujetarlo a la piel evitando su desplazamiento. Los trocares pueden ser de 5,10, 12,22 y
- Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de co2 del neumoperitoneo.
INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN:
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Son instrumentos que permiten la separación de tejidos e identificación de las estructuras sobre las que el cirujano actúa a fin de extirpa o haciendo una reparación para controlar el defecto. Los instrumentos propiamente dichos son el bisturí eléctrico, tijeras, las pinzas y entre otros.
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Electro de Disección y Coagulación Tipo de Hook
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Cable de conexión monopolar de Electrodo de Hook
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electrobisturí bipolar: cumple la función hemostática, permitiendo trabajar en la zona operatoria
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Electrodo de Coagulación Bipolar
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Cable de conexión de Electrodo Bipolar
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Cuerpo para Montaje de Diferentes Pinzas Endoscópicas
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Sistema Crick Light
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Tijera Laparoscópica Metzembaum
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Tijera Laparoscópica para cortar adherencias
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Las pinzas disectoras: son de gran variedad por su estructura, provisto de un sistema de aislamiento y por su extremo distal de un elemento metálico con diversos grados de angulación y dorso romo que permite disecar óptimamente en la zona de trabajo. Estos instrumentos puede ser de punta atraumática, de disección y de prensión con dientes mas o menos notables.
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Pinzas Laparoscópicas Grasper
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Maryiland
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Las pinzas disectoras pueden ser curvas o rectas como sucede en el caso de Kelly, grasper, maryland, etc. dotados con un sistema Crick Light. Su diámetro del instrumental oscila de 5 mm, 10 mm y de 3x2 mm. Su longitud varía de 30 – 36 mm, siendo promedio de 33 mm. Las pinzas tienen un sistema que le han puesto material negro pegado al instrumento para evitar el reflejo con la luz del laparoscopio.
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Pinzas diseñadas para tomar la pieza y presentar durante la cirugía permitiendo al cirujano disecar en forma optima y limpia. La prensión o exposición del campo sobre el que se va trabajar ( por ejemplo en Colecistectomía laparoscópica permite exponer el fondo y la bacinete vesicular) obliga frecuentemente a maniobras de suspensión de los órganos adyacentes.
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Dolphin Nose Grasper (Atraumatic)
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Grasper, Maryland y endoclinch
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Endobowel Clamp
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Presentación del foco operatorio
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INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN
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En el contexto de laparoscopia la retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio es muy limitado que en la cirugía convencional, de ahí es necesario la utilización de instrumentos de retracción para lograr una buena exposición. Por ejemplo en cirugía esofagástrico el separador de abanico que permite levantar el hígado.
En este grupo de instrumental laparoscópico es el endo retract separador de abanico, articulable hasta 65° en forma de una mano, con diámetro de 10 mm.
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Endoretract Maxi 10 mm
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Endoretract II 10 mm
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Para extraer una pieza al concluirla cirugía se disponen de 3 metodos:
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Por Bolsas. Previa introducción de bolsa por endocarth ( preservativos, guantes, etc) dentro de la cavidad abdominal para facilitar la extracción de la pieza operatoria sépticas (vesículas de paredes engrosadas, apéndices de gran tamaño, tumores, etc). Dentro de ello podemos citar a Endocatch, bolsa endoscópica recolectora de especímenes, de 10 y 15 mm.
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El aspirador – irrigador, instrumental endoscópico muy útil para la aspiración de pequeños coágulos y eyección de suero salino fisiológico para diluir y arrastrar los restos de tejidos y coágulos sanguíneos acumulados.
Todo procedimiento quirúrgico por más inocuo siempre presenta detritus propias de la cirugía ( sangre, tejidos, coágulos sanguíneos, residuos de electrocoagulación, etc) que es necesario eliminar de la zona operatoria porque en larga data se convierte en cuerpos extraños productores de complicaciones postoperatorias ( adherencias).
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Cánula de Succión e Irrigación
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Tornera de 2 Vías
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El Endostitch
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Nudos
· Intracorpóreos tamaño del hilo 10 – 15 cm va a depender del cirujano no del tipo de cirugía.
· Extracorpóreos tamaño del hilo 75 cm
La incorporación de nudos en Cirugía laparoscópica se realiza con empujadores de nudos ( endo slide) para lograr la hemostasia manual.
Las ligaduras endoscópicas es un sistema de lazo listo para su uso, que ingresa por la camiseta de un trocar de 5mm. Las ligaduras pueden ser absorbibles ( polysorb, biosyn, etc) y no absorbibles como surgidac.
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PROTACK (30 tacks) Instrument
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ENDOGIA II 12 mm y Cartuchos Recargables
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Suturas Mecánicas
Ideal para intestino, vasos grandes, esplenectomía. Longitud, tamaño, cantidad de tejidos que tomara entre sus dos mandíbulas. 30 mm - 3 cm
45 mm - 4.5 cm
Profundidad, Tamaño de grapas Tipo de Cirugía Tipo de Tejido
Verde 4.8 mm Abierto Para tejido grueso
2.0 mm Cerrado Estomago ( Hulk)
Azul 3.5 mm Abierto Para tejido delgado
1.5 mm Cerrado Duodeno ( pitufo)
Blanca 2.5 mm Abierto Para tejido vascular
1.0 mm Cerrado
Las suturas mecánicas presentan el mango dotado de un sistema de seguridad que permiten abrir las mandíbulas del instrumento cuando sea absolutamente necesario. De igual forma tiene un sistema giratorio
La ENDOGIA es un instrumento recargable de sutura y corte que coloca 6 líneas de grapas alternadas y una cuchilla que corta en medio. Presenta un sistema de seguridad autobloqueante que se activa una vez realizado disparo. Trabaja con Trocar de 12 mm. De acuerdo al tejido empleado variará las grapas.
§ Blanco Tejido muy delgado
§ Azul Tejido delgado
§ Verde Tejido Grueso
Este material se emplea en operaciones de vagotomía troncal anterior y posterior,
gastroenterostomía billroth II y antrectomía, etc. Tenemos Endogia II 45/12,
Endogia 30/12 y Powered Endogia 60/15.
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| A modo de corolario concluiremos que en cirugía laparoscopica es importante disponer de un buen portaagujas que permita realizar la síntesis correspondiente en forma óptima y eficaz | |
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